병원동행 결과보고서

동행 종료 후 사실을 중심으로 작성하고, 센터 제출 또는 동의된 보호자 브리핑에 활용하세요.

사단법인 나사랑자살방지협회

생명보듬 병원동행서비스 결과보고서

보고서 번호

1. 기본정보

이용자 성명연락처동행일자지도사 성명

출발시간귀가시간총 활동시간

2. 동행일정과 이동경로

출발·만남 장소병원명·진료과

이동경로와 이용 교통수단

3. 제공한 동행서비스기타 제공내용

4. 진료·검사·예약 결과의료진 안내사항과 진료·검사 내용

처방·약국 안내다음 예약일·준비사항

5. 이용자 상태와 정서지원

동행 전 상태귀가 시 상태

평가·정서지원 및 상담내용

6. 특이사항과 추가 지원안전사고·일정변경·비용 등 특이사항추가 지원·센터 전달사항

7. 센터 보고 및 보호자 브리핑

센터 보고보호자 결과공유보호자 관계·성명

보호자에게 공유한 내용

8. 활동사진 1장 등록

병원동행 활동사진
1장 등록 자리

사진 1장 등록하기

휴대폰 또는 PC에서 활동사진 1장을 선택하세요.
선택한 사진은 왼쪽 칸에 바로 표시되며 인쇄·PDF 저장 시 결과보고서에 함께 나옵니다.
사진은 홈페이지 서버로 전송·저장되지 않습니다.

위 내용은 병원동행 활동을 사실대로 기록하였음을 확인합니다.

작성일병원동행지도사(서명)

작성 원칙필요한 정보만 기록의학적 판단 없이 사실대로 작성동의한 보호자에게만 공유인쇄 후 화면 내용 삭제